WEB問診票

    お名前
    ※必須    		 （※漢字でご記入ください）
    フリガナ
    ※必須    		 （※カタカナでご記入ください）
    メールアドレス
    ※必須
    性別
    ※必須
    生年月日
    ※必須    		 （※半角英数字でご記入ください）
    西暦年月日

    ●年齢
    満歳
    入力してください。
    郵便番号
    ※必須    		 （※半角数字でご記入ください）
    住所
    ※必須    		 （※住所をご記入ください）
    携帯番号
    ※必須    		 （※半角数字でご記入ください）
    当院へ来られた動機は？
    ※必須　複数選択可能
    本日はどうしましたか？
    ※必須　複数選択可能
    次の病気にかかったことはありますか？
    ※必須　複数選択可能
    かかりつけの医師・病院名は？
    ※必須　複数選択可能
    現在飲んでいる薬はありますか？
    ※必須
    薬や食べ物による、アレルギー・過敏はありますか？
    ※必須
    ※【女性の方のみ】妊娠はされていますか
    喫煙はされていますか？
    ※必須
    歯を抜いたことはありますか？
    ※必須
    歯の治療・注射・抜歯などで、具合が悪くなったことはありますか？
    ※必須
    口臭について
    ※必須    		 ●口臭が気になることがありますか

    ●誰かに指摘されたことはありますか？
    ホワイトニングについて
    ※必須    		 ●歯を白くすることに興味ありますか？

    ●今回の治療のご要望を教えてください(1つのみ)